請求について

保険請求の時効は何年ですか

保険金請求権の消滅時効期間は3年間(保険法95条)です。
消滅時効の起算点は保険金請求権を法律上行使することができる時(保険法95条)です。
詳しくは取扱代理店にお問合せいただきますようお願いいたします。

保険金請求は誰がするのですか?

被保険者(治療を受けられた方)が保険金請求してください。
ただし、被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できることがありますので、担当の代理店にご相談ください。
なお、被保険者が未成年の場合は親権者が保険金請求者となります。

保険の相談や請求はどこにしたらいいですか?

募集パンフ「事業団団体保険のご案内」の1ページに記載されている質問・相談窓口の担当の各取扱代理店に連絡してください。
また、ホームページの「お問い合わせ先」「入会のご相談」などにも記載しております。
生保(マインド等)は、人材支援事業団管理課保険事業担当となっています。

上腕骨を骨折したため治療を受け、本人では取り外しができない固定器具を装着しました。通院ができない場合の補償はありますか?

通院されない場合で、骨折、脱臼、靭帯損傷などのケガを被った所定の部位(※1)を固定するために医師の指示によりギプス等を常時装着したときは、医師の指示した期間(日数)について通院したものとみなします。
※1 所定の部位とは、次のいずれかの部位(指、顔面等は含まれません。)をいいます。
 ・長管骨(上腕骨、橈骨、尺骨、大腿骨、脛骨および腓骨をいいます。以下同様とします。)または脊柱
・長管骨に接続する上肢または下肢の三大関節部分。
 ・肋骨・胸骨。ただし、体幹部にギプス等(※2)の固定具を装着した場合に限ります。
 ・顎骨または顎関節(三内式シーネ等で上下顎を固定した場合に限ります)
※2「ギブス等」については、別項目に記載しています。

虫垂炎で入院・手術しました。傷害保険で請求できますか?

傷害保険はケガによる入院・通院・手術が対象となる保険です。
虫垂炎は疾病ですので、ご請求対象外です。
なお、医療保険では支払いの対象となります。

傷害保険の請求時期は治療終了後ですか?

通院のみの場合は、通院日数30日を超えたらその時点か、または治癒した時点でご請求ください。
30日に至らず治療継続中の場合は、事故日から180日を経過したときに請求ください。

傷害保険で同じ日に2か所の病院に通院した場合は、両方の請求ができますか?

どちらか一方でのご請求となります。
別のおケガで同日通院された場合もどちらか一方のご請求となります。

示談交渉サービスを使いたい場合どうすればよいですか?

傷害保険の個人賠責補償特約には、示談交渉サービス(日本国内のみ)がついております。代理店に事故の報告をする際に、利用したい旨を伝えてください。
なお、示談交渉サービスは、相手方(請求者)から具体的に損害賠償請求があったこと、また「示談交渉サービスを利用」することについて相手方が同意することが条件となります。

療養給付保険請求の留意点は何ですか?

病気やケガにより医師の治療を要し、医師の指示により8日以上継続して就業不能状態になった場合、最初の7日間を除く8日目から就業不能日数に応じて保険金をお支払します。
一般の診断書ではなく、職場復帰後の発行日である「所定の診断書」が必要となります。
診断書費用はお客様のご負担となります。

なお、療養給付保険は、1日のみの請求でも診断書が必要です。

このほか、職場復帰後に、勤務先の休業期間を証明する書類(「出勤簿」のコピー等)も必要です。また、休業が長期にわたる場合は途中請求も可能です。

携行品損害で修理が出来ない場合はどうするのですか?

修理業者やメーカーから『修理不能証明書』をお取り付けください。

診断書は他社のコピーでもよいですか?

他の損害保険会社や生命保険会社にご提出される診断書が手元にあり、所定の診断書の記載項目を網羅している場合には、その診断書のコピーを所定の診断書の代替とすることができます。なお、保険会社が必要と判断する事項に関して記載がない場合は、改めて所定の診断書をお取付いただくケースがございます。
損保ジャパンの「がん外来治療保険金特約」を請求する場合は必ず損保ジャパンが指定する診断書の提出が必要になります。

医療保険や傷害保険の請求時に診断書は必要ですか?

以下の場合に「所定の診断書」が必要です。
【傷害保険・医療保険(東京海上日動)】
保険金請求額が10万円を超える場合に必要となります。ただし、手術保険金は除きます。なお、補償対象外となる病気・症状を設定の上お引き受けしている場合や、成人病特約を付帯されている場合等は、保険金請求の内容によっては10万円以下でも所定の診断書が必要となる場合があります。
【医療保険(損保ジャパン)】
支払保険金の額が、10万円を超える場合に必要となります。※手術保険金を含みます。

「所定の」とは、保険請求用の診断書を指しているもので、医療機関が任意に発行している様式ではありません。そのため、他社の診断書の写しでも保険請求に必要な内容がすべて含まれていれば使用できますが、医療機関所定の診断書は不可です。また、損保ジャパンの「がん外来治療保険金特約」をご請求の場合は、他社の診断書のコピーは不可です。指定代理店または、損保ジャパン日本興亜から受領した指定の診断書を提出してください。
なお、診断書の発行手数料はお客様の自己負担となります。

診断書は必ず提出しなければならないのですか?

ご請求の内容によっては診断書のお取付を省略できる場合もありますので、事故のご請求の際に代理店からご案内させていただきます。

診療明細書ってなんですか?

診療明細書は医療費を支払った際に領収書のほかに無料で発行されるものです。
診療明細書には、検査、処置、手術、注射、投薬、リハビリなどの個々の診療内容の正式名称が、単価や数量と共に記載されています。
すべての患者に発行することが、保険医療機関と保険薬局 に義務付けられています。

事故の連絡を代理店にするのは、どの時点ですか?

傷害保険の場合は、医療機関に行って、傷病名(疾病ではないこと)が分かった時点、医療保険は入院日が決まった時点、療養給付は、医師の指示により8日以上の休業が確実になった時点でご連絡ください。

また、長期療養給付保険は、就業障害となった時点でご連絡ください。

ただし、免責期間は372日です。

なお、個人賠償責任保険は、相手方から具体的に損害賠償の請求があった時点です。

傷害保険で携行品損害の請求をする場合どのようなものが必要ですか?

事故の状況のほか、メーカー、型番、購入年月、購入時の金額などをご説明いただくとともに、修理前(壊れた状況での)の写真、修理見積書:原本(修理できない場合は、修理不能証明書:原本)が必要になります。

傷害保険の家族コースや夫婦コースは家族は無記名で被保険者となるが、確認はどうするのですか?

請求の際に、夫婦であること、同居のご家族であることを証明する住民票か健康保険証のコピーを提出していただくことになります。
個人コースは、記名で登録されていますので不要です。

<損保ジャパンの「がん外来治療保険金」特約> 「一回の治療について、120日限度」を分かりやすく説明してください。

一つの原発がんの治療について120日限度となります。
別ながんを発症した場合は、新たに120日限度となり、通算での日数制限はありません。
仮に同時期に2か所以上の治療を同一日に行った場合は、一日のカウントとなり、重複しての支払いとはなりません。

<東京海上日動の「三大疾病入院一時金」特約> 保険金の支払い要件に該当する時点はいつですか?

がんは、初めてがんと診断確定された時点、または、すでに診断確定されたがんを治療したことにより、がんが認められない状態となりその後はじめてがんが再発または転移したと診断確定された時点、またはすでに診断確定されたがんとは関係なく、がんが新たに生じたと診断確定された場合。
急性心筋梗塞は、発病し所定の状態にあることが医師により診断確定され、その治療を目的として入院を開始した時点。
脳卒中は、発病しその疾病により他覚的神経学的症状が急激に発生し、かつ、CTまたはMRIによってその責任病巣が医師等により確認され、その治療のために入院を開始した時点が対象となります。

<東京海上日動の「退院後通院保険金」特約> 日帰り入院でも対象になりますか?

お支払いの対象となります。
なお、入院の事実がなく外来の手術を受けた場合は対象外です。

精神障害については療養給付保険の補償の対象となりますか?

平成30年10月より一部の精神障害については対象となります。対象となる精神障害は以下の通りです。

平成27年2月13日総務庁告示第35号第Ⅴ章 精神及び行動の障害 F04~F09、F20~F51、F53、F54、F59~F63、F68、F69、F84、F88、F89、F91、F92、F95、F99に該当する精神障害  

なお、詳細は事業団のホームページ「Webいぶき」に掲載している「事業団団体保険のご案内」で案内しておりますので、ログインしてご確認ください。

保険始期以前から発病している「精神障害」も対象になりますか?

保険期間の開始前に発病していても、保険期間開始後、一年を経過した後に「就業不能」が発生した場合は支払いの対象となります。

医療保険で対象とならない手術があると聞きましたが、どんな手術ですか?

以下一部の手術はお支払対象外となります。

①傷の処置(創傷処理・デブリードマン)
②切開術(皮膚、鼓膜)
③骨・関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術および非観血的授動術
④抜歯
⑤異物除去(外耳、鼻腔内)
⑥鼻焼灼術(鼻粘膜、下甲介粘膜)
⑦魚の目タコ手術(鶏眼・胼胝切除術)

携帯電話を盗まれたが、携行品で請求できますか?

携行品損害では、対象外となるものを定めています。
携帯電話・スマートフォン等の携帯式通信機器、ノート型パソコン等の携帯式電子事務機器およびこれらの付属品、眼鏡、義歯、動植物、自転車、サーフボード、船舶、証書・証券などは対象外です。

療養給付保険の30万円タイプに加入すると現在の給料より多くなるが、もらえるのですか?

直前12か月間の所得の平均月額よりも高いときは平均月額を限度に支払われます。ご加入に当たっては、確認後適正なコースを選択してください。

請求者は誰でもいいのですか?

被保険者(治療を受けられた方)が保険金請求してください。
ただし、被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できることがありますので、担当の代理店にご相談ください。
なお、被保険者が未成年の場合は親権者が保険金請求者となります。

「東京海上日動の医療保険」で先進医療の一時金は何の目的でどの時点で請求するものですか?また、実際に要した費用の内金ですか?

先進医療の実施病院が限られていることから、交通費や宿泊費等としてお使いいただけるよう一時金の補償をご用意しております。

一時金については、実際に要した交通費等の実額をお支払いするものではなく、総合先進医療基本保険金が支払われる先進医療を受けた場合に、総合先進医療基本保険金に加えて、定額で10万円をお支払いします。(ただし、一時金のお支払いは、保険期間を通じて1回に限ります。)

ご請求いただくタイミングは、一連の治療が完了してから先進医療の技術料が算出されるため、それをもって基本保険金と一時金を同時に請求していただくこととなります。

傷害保険の後遺障害は、何回でも請求できるのか?

一回の事故ごとに保険金額を限度にお支払いします。

長期療養給付保険は公務災害に認定され、障害年金が支払われる場合でも所得補償は継続されるのか。

公務災害認定されて障害年金が支払われる場合でも、それとは別に保険金は支払われます。

<長期療養給付保険>事故が起きた場合、請求に必要な書類はどんなものですか?

被保険者にご提出いただく基本的な書類は下記の通りです。

①保険金請求書
②診断書
③就業障害状況報告書
④同意書

なお、一部復職等された場合は給与証明等をご提出頂くことがあります。
その他状況に応じて必要な書類がございますので予めご了承ください。

療養給付保険、長期療養給付保険は、他に同種の保険に加入していても、医療保険のように両方から保険金が支払われるのか?

この保険は、会員の平均月間所得額を限度に補償していく保険です。
他の同種の保険に重複して加入している場合でも、他の保険金を含めて平均月間所得額が支払限度となるため、それ以上の保険金を受け取ることはできません。
そのため、加入に当たっては、それぞれの補償内容を確認してください。