療養給付保険について

傷害保険の夫婦コースは、内縁関係でも被保険者となりますか?

事実上婚姻関係と同様の事情にある場合は、被保険者となります。

別居の兄弟は加入できますか?

傷害保険の個人コースへの加入ができます。
個人コースには両親・兄弟姉妹・子供は、同居か否かを問わず加入可能です。

傷害保険で家族コースと個人コース両方に加入はできますか?

一人当たりの入院日額の合計金額の上限の範囲内であれば加入できます。
補償も各ご加入タイプにより、それぞれ補償されます。

本年度、交通事故で足を骨折して傷害保険金を受け取りました。次年度以降は加入できますか?

傷害保険は過去の保険金支払いの有無にかかわらず加入できます。

本年度、がんにかかり入院して保険金を受け取りました。次年度以降は加入できますか?

告知不要で継続加入が可能です。

ただし補償の面で一定の条件が付加される場合がありますので、代理店にご確認ください。
なお、療養給付保険も同様です。

医療保険に、会員本人が加入していなくても加入できますか?

加入条件に該当していれば加入できます。
ただし、「療養給付保険」は会員本人のみご加入可能です。

会員の夫(非会員)は療養給付保険に入れますか?

会員のみが加入対象です。

地震の際、棚の上から物が落ちて頭にケガをしたが傷害保険金を請求できますか?

「地震補償あり」タイプにご加入であれば補償されます。
「地震補償なし」タイプでは、地震、噴火またはこれらによる津波によるケガの場合の補償はありません。

ケガの治療で病院に支払った治療費の実費を請求できますか?

傷害保険は入院保険金日額・通院保険金日額を定額払いで入院日数・通院日数に応じてお支払します。

治療費の実費をお支払する保険ではありません。

転院をする予定ですが、転院しても対象になりますか?

転院後も医師または柔道整復師による治療を受けられる場合は対象となります。

同じ日に整形外科と接骨院でそれぞれ治療を受けたが支払いの対象になりますか?

同日に複数の部位の治療または複数の医療機関における治療を受けても、保険金を重複して支払うことはできません。
どちらか一方のご請求となります。

医療保険の手術保険金はどんな手術の場合でも支払われますか?

公的医療保険制度に基づく医科診療報酬点数表により手術料の算定対象として列挙されている手術がお支払対象となります。
(ただし、一部支払対象外となる手術がございますので、ご連絡の際ご確認ください。)

レーシックは医療保険の支払い対象ですか?

公的医療保険制度の対象ではないため、支払対象外です。

医療保険で、同病名で入退院を繰り返している場合の補償限度はありますか?

入院が終了した後、その入院の原因となった身体障害(医学上重要な関係がある身体障害を含みます)によって再入院した場合は、再入院とその前の入院とを合わせて一回の入院とみなし、支払限度日数までとなります。手術保険金にお支払限度はございません。

通院(日帰り)で放射線治療を受けるのですが、請求することはできますか?

手術保険金の支払い対象となります。

ホールインワン保険の保険金で、達成者の使用するゴルフセットを購入してよいですか?

「慣習として負担すべき損害」に対して支払われるものであり、自身の物は対象外です。                          

レジャープランで保険金請求時に提出する修理見積書は コピーで大丈夫ですか?

コピーは不可です。原本をご提出ください。

ケガや病気で保険金請求をした場合、翌年度以降の保険料は上がるのですか?

次年度以降の更新には影響がありません。
しかし、請求頻度によっては翌年度以降加入制限がある場合があります。

育児休業中の保険料の支払いはどうなりますか?

保険料の中断という制度はないので、所属を通して事業団に連絡し、納付書による前納手続きを取ってください。

給与明細書の「ニューエブリ」の控除欄に500円が記載されていますが、覚えがありません。

訴訟費用保険の月額だと思います。
給与システムの都合でニューエブリの欄に計上されています。

3月末で退職した後も、退職者向けの保険に加入を考えていますが、どんな手続きが必要ですか?

退職後引き続き、医療保険、傷害保険、レジャープランに加入を希望される場合、所属を通して、退職会員への申し込みを行ったうえで、脱退・変更届にて「9月末まで継続して脱退」を選択し、提出ください。
(さらに…)

保険に加入すると税金の控除対象になりますか?

ニューエブリでは、医療保険と療養給付保険が対象となります。
傷害保険とレジャープランは保険料控除の対象外です。

傷害保険や医療保険の給付金を受け取ったが、確定申告をする必要がありますか?

病気やけがをして受け取った保険金は原則非課税ですの確定申告の必要はありませんが、医療費控除を受ける場合には申告しなくてはなりません。

3月末に退職しますが、1月~3月までの保険料控除証明はどこから受け取れますか?

申告の時期になりましたら、エイドセンターに、旧所属、現職時の会員番号、住所などを連絡してください。

エイドセンターから各保険会社に依頼した後、保険会社から直接ご自宅等に送付します。
そのため、お時間が必要となりますのでお早めにご連絡ください。

正しく告知しなかった場合はどうなるのですか

ご加入初年度の保険期間の開始時(補償を拡大した場合はその時)から一年以内に過去の病歴や現在の健康状態等について、告知した内容が不正確であることが判明した場合は、「告知義務違反」として契約が解除になることがあります。
(さらに…)

医療保険で夫婦が別々の保険会社を選択することが可能ですか?

一方が会員で、配偶者は会員でない場合は、同じ保険会社を選んでいただきます。
ご夫婦とも会員であれば、それぞれの所属で異なる保険会社を選んでいただくことは可能です。

事故の連絡をするのは、どの時点ですか

傷害保険の場合は、医療機関に行って、傷病名(疾病ではないこと)が分かった時点、医療保険は入院日が決まった時点、療養給付は、医師の指示により8日以上の休業が確実になった時点でご連絡ください。

なお、損害賠償責任保険は、相手方から具体的に損害賠償の請求があった時点です。

一度加入した後、次年度以降に同一条件で継続する場合も手続きが必要ですか?

自動継続加入の扱いになりますので、加入依頼書兼告知書の提出は不要です。
(さらに…)

登山に行って、ケガをしたが、傷害保険で補償されますか

ハイキング程度のものであれば補償されますが、山岳登はん(ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマーなどの用具を使用するもの、ロッククライミングなど)は補償されません。

「賠償責任を1億円限度」とうたっているが、高額な損害賠償にはどんなものがあるのですか

小学校5年生の少年が坂道をマウンテンバイクで下っていた際、前方不注意で女性に衝突した事故があります。

少年の保護者に監督責任を認めて約9,500万円の支払いを命じた判決がありました。
(神戸地裁平成25年7月4日)。都職員においても、1,000万円を超える高額の支払い判決の事例もあります。

携行品損害の請求をする場合どのようなものが必要ですか

事故の状況のほか、メーカー、型番、購入年月、購入時の金額などをご説明いただくとともに、修理前(壊れた状況での)の写真、修理見積書:原本(修理できない場合は、修理不能証明書:原本)が必要になります。

傷害保険の家族コースや夫婦コースは家族は無記名で被保険者となるが、確認はどうするのですか

請求の際に、夫婦であること、同居のご家族であることを証明する住民票か健康保険証のコピーを提出していただくことになります。

個人コースは、記名で登録されていますので不要です。

レジャープランにはどんな種類があるのですか

レジャープランには、ゴルフコース、一般コース、携行品コースがあり、それぞれ異なる保険料、補償内容となっています。

ご自分のライフスタイルに合わせて単独、または組合わせてご加入いただく必要がございます。事業団のパンフレットなどでご確認いただいてご加入ください。
また、保険料は年に一回、10月分給与から控除されます。

保険の相談や請求はどこにしたらいいですか?

募集パンフ「事業団団体保険のご案内」の1ページに記載されている質問・相談窓口の担当の各取扱代理店に連絡してください。
(さらに…)

海外でケガをした場合も傷害保険での補償対象になりますか?

日本国内外を問わず、補償の対象になります。

示談交渉サービスを使いたい場合どうすればよいですか?

平成26年10月1日以降のご契約より示談交渉サービスがついております。
代理店に事故の報告をする際に、利用したい旨を伝えてください。
(さらに…)

自分のスマホを落とし壊れてしまいました。携行品損害で補償されますか?

携帯式通信機器は対象外です。ノート型パソコン等の携帯式電子機器およびこれらの付属品も、同様に対象外です。

医療保険で日帰り手術は対象になりますか?

入院しない場合でも手術保険金は支払われます。また、日帰りでも、入院保険金支払いの対象となる場合があります。

保険請求の時効は何年ですか

保険金請求権の消滅時効期間は3年間(保険法95条)です。消滅時効の起算点は保険金請求権を法律上行使することができる時(民法166条1項)です。詳しくは取扱代理店にお問合せいただきますようお願いいたします。

保険金請求は誰がするのですか?

被保険者(治療を受けられた方)が保険金請求してください。
(さらに…)

年度途中に改姓した場合の手続きを教えてください。

所属の担当者を通して「ニューエブリ脱退・変更届」を提出し手続きしてください。

なお、各所属事務担当者に事業団が発行する「事務の手引」に様式が掲載されていますので、コピーしてご記入ください。

退職後も継続加入できますか?

ニューエブリには加入できません。
退職後は退職者を対象とした「団体傷害保険」に加入することができます。

その場合、事業団の「退職会員」になること及び9月末まで継続加入することが必要となります。

ニューエブリは何歳まで加入できますか?

傷害保険とレジャープランは年齢制限がありません。
医療保険は保険始期日(毎年10月1日)現在の年齢が満70歳までの方が対象です。
(さらに…)

保険期間の途中で加入ができますか?

募集は年1回(6月下旬~7月上旬)となります。
募集時期にぜひご加入ください。

保険年度途中で脱退はできますか?

可能です。
脱退・変更届を所属事務担当者を経由して東京都人材支援事業団に提出してください。

ただし、レジャープランに関しては、一年分の保険料を給与から一括控除しているため中途脱退は出来ません。なお、各所属事務担当者に事業団が発行する「事務の手引」に様式が掲載されていますので、コピーしてご記入ください。

「むち打ち症や腰痛などでそれを裏付ける医学的他覚所見のないものは保険金の支払いができない」と記載されてているがどういう意味ですか?

保険金支払いに当たっては、レントゲン、脳波、筋電図等の理学的、神経学的、臨床、画像による検査の結果、医師が異常があるとの判断を行う必要があります。

異常を認められる場合には、診断書に具体的に明記していただくよう医師にご依頼ください。

縫合術でも手術給付金は支払われますか?

公的医療保険制度の対象手術ですが、創傷処理(消毒や縫合)、皮膚切開術は手術給付金の対象外のため給付されません。また、抜歯手術も対象外です。

ケガをして「接骨院」に通院していますが、傷害保険の通院給付は支給されますか?

柔道整復師の国家資格を有している場合は、支払の対象です。
柔道整復師の国家資格を有しない、整体・鍼灸・治療院・マッサージなどは、医師の指示に基づくもの以外は対象外となります。

仕事中のケガのため、公務災害補償の給付を受けました。その場合でも給付されますか?

傷害保険にご加入されていれば、お支払いします。
他の保険で受給していても同様にお支払いします。

上腕骨を骨折したため治療を受け、本人では取り外しができない固定器具を装着しました。通院ができない場合の補償はありますか?

通院されない場合で、骨折、脱臼、靭帯損傷などのケガを被った所定の部位(※1)を固定するために医師の指示によりギプス等(※2)を常時装着したときは、その日数について通院したものとみなします。
(さらに…)

虫垂炎で入院・手術しました。傷害保険で請求できますか?

傷害保険はケガによる入院・通院・手術が対象となる保険です。
虫垂炎は疾病ですので、ご請求対象外です。なお、医療保険では支払いの対象となります。

傷害保険の請求時期は治療終了後ですか?

通院のみの場合は、通院日数30日を超えたらその時点か、または治癒した時点でご請求ください。
30日に至らず治療継続中の場合は、事故日から180日を経過したときに請求ください。

傷害保険の対象とならないものは何ですか。

「急激・偶然・外来」の事故による場合のみ支払の対象になります。
 <参考>以下のケガ等はお支払の対象になりません。
(さらに…)

同じ日に2か所の病院に通院した場合は、両方の請求ができますか?

どちらか一方でのご請求となります。
別のおケガで同日通院された場合もどちらか一方のご請求となります。

個人賠償責任特約について教えてください。

傷害保険に付帯されているもので、日常生活における事故で個人が法律上の損害賠償責任を負った場合に補償するものです。
(さらに…)

自家用車を使用しているときの事故も傷害保険や個人賠償責任特約の対象になりますか?

ご自分のケガの場合は補償の対象となりますのでご請求できます。
車やバイクなど車両の所有、使用または管理に起因する賠償責任は個人賠償責任特約では補償の対象外です。ご加入の自動車保険にご相談ください。
なお、車両には原動力が専ら人力であるものを除きます。

海外で、買い物をしていたところ、誤って商品を落として壊してしまいました。海外での事故も補償されますか?

海外でも補償されます。ただし、示談交渉サービスは日本国内において発生した事故のみで、海外での事故は対象外です。

仕事(職務遂行)中、第三者に損害を与えてしまいました。損害賠償保険の対象となりますか?

勤務中の事故は対象となりません。
ただし、通勤途中で発生した場合は、一般的に通勤は仕事の遂行にあたらないため、個人賠償責任特約の対象になりますが、実態により異なるため、担当の代理店にご相談ください。

傷害保険(個人)に加入しているが、同居の子供が自転車事故で他人にケガを負わせてしまい損害賠償請求をされました。賠償責任保険の対象ですか?

対象です。担当の保険会社にて詳細確認のうえ法律上の責任割合分が対象となります。

「先進医療」とは、どういうものですか?

厚生労働省告示に基づいて定められている評価治療のうち、厚生労働大臣が定める先進医療であり、また一定の施設基準を満たした病院等が届出により行う医療技術をいいます。
詳細は厚生労働省のホームページをご覧ください。

通院は補償されますか?

医療保険では通院手当は対象外です。
(さらに…)

検査入院は対象になりますか?

何らかの体の異常があり、治療方針を検討するために、その原因の確認を目的とする入院であれば、治療の一環と位置づけられるため、入院保険金のお支払い対象となります。

なお、正常分娩や人間ドック等は対象外となります。

日帰り入院は対象になりますか?

1日のみの入院であっても、入院保険金の対象となります。
「外来」ではなく「入院」扱いとされていることが要件であり、病院から発行された診療明細書や診断書でご判断いただくことができます。

一度保険金を受け取った後も、次年度以降も医療保険に継続加入できますか?

現在ご加入であれば、脱退のお申し出がない限り、満80歳まで継続加入となります。
退職に伴い退職団体保険への移行の場合は改めてお手続きが必要となります。

なお、増額更新(例:J1→J3)をされる際は、再度告知の申告が必要となります。

海外で入院や手術をしても医療保険の請求できますか?

請求できます。
海外の医療施設において、日本の医師または歯科医師に相当する資格を有する方から、入院や手術の治療を受けられた場合には請求ができます。

特定疾病により不担保特約が付帯されています。すでに完治しているので外したいのですが、どうすればよいですか?

不担保特約を条件として加入されている方のうち、その疾病、症状、傷害が完治して2年以上(損害ジャパン日本興亜の場合は1年以上)経過している方は、定期募集の時期に「加入依頼書兼告知書」で再告知していただくことでその条件が削除されます。

医療保険を他社に変更(損保ジャパン日本興亜→東京海上日動、東京海上日動→損保ジャパン日本興亜)したいのですが、告知は必要ですか?

保険会社を変更するときは告知が必要となります。

医療保険のタイプを変更する場合、改めて告知が必要ですか?

タイプアップ(例T1→T3orT4)の場合は再度告知が必要です。
なお、タイプダウン(例:J2→J1)の場合は不要です。

療養給付保険請求の留意点はなんですか?

病気やケガにより医師の治療を要し、医師の指示により8日以上継続して就業不能状態になった場合、最初の7日間を除く8日目から就業不能日数に応じて保険金をお支払します。

一般の診断書ではなく、職場復帰後の発行日である「所定の診断書」が必要となります。
診断書費用はお客様のご負担となります。なお、療養給付保険は、1日のみの請求でも診断書が必要です。

療養給付を請求しない方が得な場合があると同僚から聞きましたが、どんな場合ですか?

療養給付保険は、保険年度中、一度も請求しなかった場合に年間保険料の20%を「無事故戻し返れい金」としてお返します。
(さらに…)

療養給付保険で支払対象外の病気やケガはありますか?

お問合せが多いものでは、妊娠関係の病気・精神的な病気は対象外となります。
(さらに…)

療養給付保険は、実際に支払われるのは、月額になりますか?

パンフレット表にある保険金額は、月額ですが、実際は休業した日数による日額払いとなります。
なお、加入者の現在の年間所得を超える額は補償されません。

なぜ、最初の7日間(免責期間)は保険金の対象にならないのですか?

経済的に負担の大きい長期の入院や自宅療養に対して、割安な保険料で厚く補償できるようにしたためです。

レジャープランで携行品損害の場合、修理費用が全額補償になりますか?

修理見積書と時価額と比較して、安い方の金額から免責(自己負担額)の3000円を引いた金額がお支払額となります。なお、支払限度額の範囲内となります。

携行品とはどのようなものですか?

被保険者の居住の用に供される加入依頼書等に記載の住宅(敷地を含みます。)外において、被保険者が携行している被保険者所有の身の回りの品をいいます。

レジャープランのケガの補償は、地震でケガをした場合にも支払われますか?

地震、噴火またはこれによる津波によるケガは対象外です。

友人から借りたカメラを、使用中落として壊してしまいました。補償されますか?

借りた人が管理しているものの破損は個人賠償の対象になりません。
また、借りているものは、携行品損害にもなりませんので、ご請求できません。

携行品の盗難、置き引き・紛失は対象ですか?

置き引き・紛失は対象外です。ただし、盗難(居住の住宅敷地外に限る。)は対象になります。
警察へ盗難届を提出し、管轄の警察署・盗難届受理番号が確定した段階でご請求できます。

誤って自分のメガネを踏んで壊してしまいました。携行品損害で補償されますか?

メガネやコンタクトレンズその他これらに準ずるものは携行品損害保険の対象外です。

キャディを使用せず、セルフプレー中にホールインワンを達成しました。支払いの対象となりますま?

原則として対象外です。
ただし、ゴルフ場従業員等の目撃やゴルフ場の主催・共催競技で証明書が得られる場合は対象となる場合がありますのでご確認ください。

携行品損害で修理が出来ない場合はどうするのですか?

修理業者やメーカーから『修理不能証明書』をお取り付けください。

ケガで入院および手術をした場合、傷害保険と医療保険は両方支払われますか?

両方にご加入なら、それぞれから入院、手術給付金をお支払します。

他社の損害保険などに加入している場合どちらも支払われますか?

ニューエブリにご加入なら、他社の支払いの有無にかかわらずお支払いします。

医療保険は他社にも加入しています。他社の保険とニューエブリと両方から支払を受けることはできますか?

ニューエブリにご加入なら、他社の支払いの有無にかかわらずお支払いします。

診断書は他社のコピーでもよいですか?

他の損害保険会社や生命保険会社にご提出される診断書が手元にあり、所定の診断書の記載項目を網羅している場合には、その診断書のコピーを所定の診断書の代替とすることができます。

なお、保険会社が必要と判断する事項に関して記載がない場合は、改めて所定の診断書をお取付いただくケースがございます。

医療保険や傷害保険の請求時に診断書は必要ですか? 

請求金額が10万円超の場合に「所定の診断書」が必要です。
(さらに…)

診断書は必ず提出しなければならないのか?

ご請求の内容によっては診断書のお取付を省略できる場合もありますので、事故のご請求の際に代理店からご案内させていただきます。

診療明細書ってなんですか?

診療明細書は医療費を支払った際に領収書のほかに無料で発行されるものです。

診療明細書には、検査、処置、手術、注射、投薬、リハビリなどの個々の診療内容の正式名称が、単価や数量と共に記載されています。

すべての患者に発行することが、保険医療機関と保険薬局 に義務付けられています。

傷害保険の加入可能範囲(家族、親族)はどこまでですか?

加入タイプによります。
(さらに…)

子供が結婚し別居したが、家族コースに継続して加入できますか。

傷害保険の家族コースでは、対象外となります。
傷害保険の個人コース及び医療保険では継続して加入できます。

同居し、かつ就業している「子供」は家族コースへ加入できますか。

家族コースは、「生計を共にする同居の子」、また、「生計を共にする別居の未婚の子」が補償の対象となっています。
その条件に当てはまれば対象となります。

別居していた娘が結婚しましたが、娘の夫は加入できますか?

個人コースは、別居の子供でも加入できます。
娘の夫は「子供」の扱いですので、加入できます。しかし、別居の孫や娘の夫の両親などは加入できません。

夫婦と子供が一人ですが、家族コースに加入する場合と夫婦コース+個人コースのどちらに加入した方が良いですか?

家族コースは、ご家族で4人以上の被保険者がいる場合に有利な設定となっています。
3人の場合は夫婦コース+個人コースの方がお得です。

実家(別居)の両親は加入できますか?

家族コースには加入できませんが、個人コースには加入できます。

会員が加入していなくても、家族だけの加入は可能ですか?

加入資格があるご家族であれば、会員本人が加入されていなくてもご加入できます。