補償内容について

海外でケガをした場合も傷害保険での補償対象になりますか?

日本国内外を問わず、補償の対象になります。

「むち打ち症や腰痛などでそれを裏付ける医学的他覚所見のないものは保険金の支払いができない」と記載されているがどういう意味ですか?

保険金支払いに当たっては、レントゲン、脳波、筋電図等の理学的、神経学的、臨床、画像による検査の結果、医師が異常があるとの判断を行う必要があります。
異常を認められる場合には、診断書に具体的に明記していただくよう医師にご依頼ください。

縫合術でも手術給付金は支払われますか?

公的医療保険制度の対象手術ですが、創傷処理(消毒や縫合)、皮膚切開術は手術給付金の対象外のため給付されません。
また、抜歯手術も対象外です。

ケガをして「接骨院」に通院していますが、傷害保険の通院給付は支給されますか?

柔道整復師(接骨院・整骨院等)による治療の場合、脱臼・骨折・打撲・捻挫に限り、医師の治療と準じて認定します。また、鍼、灸、マッサージ等の医療類似行為については、被保険者以外の医師の指示に基づいて行われた治療のみ、医師の治療と準じて認定します。

仕事中のケガのため、公務災害補償の給付を受けました。その場合でも給付されますか?

傷害保険にご加入されていれば、お支払いします。
他の保険で受給していても同様にお支払いします。

上腕骨を骨折したため治療を受け、本人では取り外しができない固定器具を装着しました。通院ができない場合の補償はありますか?

通院されない場合で、骨折、脱臼、靭帯損傷などのケガを被った所定の部位(※1)を固定するために医師の指示によりギプス等を常時装着したときは、医師の指示した期間(日数)について通院したものとみなします。
※1 所定の部位とは、次のいずれかの部位(指、顔面等は含まれません。)をいいます。
 ・長管骨(上腕骨、橈骨、尺骨、大腿骨、脛骨および腓骨をいいます。以下同様とします。)または脊柱
・長管骨に接続する上肢または下肢の三大関節部分。
 ・肋骨・胸骨。ただし、体幹部にギプス等(※2)の固定具を装着した場合に限ります。
 ・顎骨または顎関節(三内式シーネ等で上下顎を固定した場合に限ります)
※2「ギブス等」については、別項目に記載しています。

虫垂炎で入院・手術しました。傷害保険で請求できますか?

傷害保険はケガによる入院・通院・手術が対象となる保険です。
虫垂炎は疾病ですので、ご請求対象外です。
なお、医療保険では支払いの対象となります。

傷害保険の対象とならないものは何ですか。

被保険者が急激かつ偶然な外来の事故により身体に傷害を被った場合、お支払いの対象となります(「○○症」「○○炎」と診断されたものについてはお支払の対象とはなりません)。具体的には以下のおケガ等はお支払いの対象になりません。
※急激性のない主なもの(関節炎、疲労骨折、腱鞘炎、等)
※偶然性のない主なもの(巻き爪、同一部位の繰返しの捻挫、外傷が原因の反復性脱臼、野球肩、テニス肘、ゴルフ肘等)
※外来性のない主なもの(腰痛症、変形性膝関節症、肩関節周囲炎、膝内症、坐骨神経痛、ひょうそ、椎間板ヘルニア、等)

傷害保険で同じ日に2か所の病院に通院した場合は、両方の請求ができますか?

どちらか一方でのご請求となります。
別のおケガで同日通院された場合もどちらか一方のご請求となります。

個人賠償責任補償特約について教えてください。

傷害保険に付帯されているもので、日常生活における事故で個人が法律上の損害賠償責任を負った場合に補償するものです。
どのコースに加入されていても同居の家族(別居の未婚の子を含む)全員が補償の対象であり、1事故1億円限度に補償します。

自家用車を使用しているときの事故も傷害保険や個人賠償責任補償特約の対象になりますか?

ご自分のケガの場合は補償の対象となりますのでご請求できます。
車やバイクなど車両の所有、使用または管理に起因する賠償責任は個人賠償責任特約では補償の対象外です。
ご加入の自動車保険にご相談ください。
なお、車両には原動力が専ら人力であるもの、ゴルフ場構内におけるゴルフ・カートを除きます。

海外で、買い物をしていたところ、誤って商品を落として壊してしまい、損害賠償請求されました。海外での事故も補償されますか?

海外でも補償されます。
ただし、示談交渉サービスは日本国内において発生した事故のみで、海外での事故は対象外です。

仕事(職務遂行)中、第三者に損害を与えてしまいました。個人賠償責任補償特約の対象となりますか?

勤務中の事故は対象となりません。
ただし、通勤途中で発生した場合は、一般的に通勤は仕事の遂行にあたらないため、個人賠償責任補償特約の対象になりますが、実態により異なるため、担当の代理店にご相談ください。

傷害保険(個人)に加入しているが、同居の子供が自転車事故で他人にケガを負わせてしまい損害賠償請求をされました。個人賠償責任補償特約の対象ですか?

対象です。
担当の保険会社にて詳細確認のうえ法律上の責任割合分が対象となります。
そのため、相手方の言うままに支払いの約束をしないようにしてください。

医療保険で通院は補償されますか?

医療保険の場合の通院については基本補償では対象外ですが、損保ジャパンの「がん外来治療保険金特約」東京海上日動の「退院後通院保険金特約」にご加入の方は、通院の補償があります。なお、日帰り(外来)でも保険請求対象の手術をうけられた場合は手術給付金をご請求できます。対象の手術かどうか不明な場合は代理店へお問合わせください。

検査入院は対象になりますか?

何らかの体の異常があり、治療方針を検討するために、その原因の確認を目的とする入院であれば、治療の一環と位置づけられるため、入院保険金のお支払い対象となります。
なお、正常分娩や人間ドック等は対象外となります。

日帰り入院は対象になりますか?

1日のみの入院であっても、入院保険金の対象となります。
「外来」ではなく「入院」扱いとされていることが要件であり、病院から発行された診療明細書や診断書でご確認いただくことができます。

海外で入院や手術をしても医療保険の請求できますか?

請求できます。
海外の医療施設において、日本の医師または歯科医師に相当する資格を有する方から、入院や手術の治療を受けられた場合であれば請求ができます。

傷害保険で言う「ギプス等」とは何ですか?

ギプス等とは、ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、副子・シーネ固定、創外固定器、PTBキャスト、PTBブレース(下腿骨骨折後に装着したものにつき、骨癒合に至るまでの医師が装着を指示した期間が診断書上明確な場合に限ります。)及び三内式シーネをいいます。

上記以外の屈曲伸展等の関節運動が可能な装身具等(バストバンド、軟性コルセット、サポーター、テーピング、その他着脱が可能な装具等は含まれません。

療養給付保険で支払対象外の病気やケガはありますか?

お問合せが多いものでは、妊娠関係の病気は対象外となります。
他にも対象外の病気やケガがございますので事業団パンフレット「団体保険のご案内・保存版」でご確認いただくか、担当代理店にお問合せください。

療養給付保険は、実際に支払われるのは、月額になりますか?

パンフレット表にある保険金額は月額となります。
支払保険金は1ヶ月単位の計算となりますが、1ヶ月に満たない日数については月額を30日で除した金額での計算となります。
なお、加入者の現在の平均月間所得額を超える額は補償されません。

なぜ、最初の7日間(免責期間)は保険金の対象にならないのですか?

経済的に負担の大きい長期の入院や自宅療養に対して、割安な保険料で厚い補償ができるようにしております。

傷害保険で携行品損害の場合、修理費用が全額補償になりますか?

修理見積額と時価額と比較して、安い方の金額から免責金額(自己負担額)の5,000円を引いた金額がお支払額となります。
なお、保険期間を通じて保険金額を限度にお支払いします。

友人から借りたカメラを、使用中落として壊してしまい、損害賠償請求されました。補償されますか?

他人から預かったり、借りたりして管理している動産を、損壊や盗難によって持ち主から損害賠償請求された場合は、個人賠償責任保険の対象となります。
ただし、携帯電話、ノート型パソコン、自転車、眼鏡、100万円を超える物等は対象外です。

携行品の盗難、紛失は対象ですか?

盗難(住居の住宅外に限る。)は対象になります。
警察へ盗難届を提出し、管轄の警察署・盗難届受理番号が確定した段階でご請求できます。

ただし、置き忘れまたは紛失後の盗難は対象外となります。

自分のスマホを落とし壊してしまいました。携行品損害で補償されますか?

携帯式通信機器は対象外です。
ノート型パソコン等の携帯式電子機器およびこれらの付属品も、同様に対象外です。

誤って自分のメガネを踏んで壊してしまいました。携行品損害で補償されますか?

メガネやコンタクトレンズその他これらに準ずるものは携行品損害の対象外です。

キャディを使用せず、セルフプレー中にホールインワンを達成しました。支払いの対象となりますか?

ホールインワンのご請求には、①同伴競技者の証明、②同伴競技者以外の第三者の証明、③ゴルフ場責任者の証明(①~③のすべての証明)が必要となります。キャディを付けない場合には、同伴競技者以外の第三者の証明として、先行・後続パーティーのプレイヤー、ゴルフ場に出入りする造園業者・工事業者等が目撃し証明が得られる場合は対象となります。

ケガで入院および手術をした場合、傷害保険と医療保険は両方支払われますか?

両方にご加入なら、それぞれから入院、手術給付金をお支払します。

他社の傷害保険などに加入している場合どちらも支払われますか?

ニューエブリにご加入なら、他社での加入・支払いの有無にかかわらずお支払いします。

医療保険は他社にも加入しています。他社の保険とニューエブリと両方から支払を受けることはできますか?

ニューエブリにご加入なら、他社での加入・支払いの有無にかかわらずお支払いします。

ケガの治療で病院に支払った治療費の実費を請求できますか?

傷害保険は入院保険金日額・通院保険金日額を定額払いで入院日数・通院日数に応じてお支払します。
治療費の実費をお支払する保険ではありません。

傷害保険の通院保険金の請求で、今後転院をする予定ですが、転院しても対象になりますか?

転院後も医師または国家資格を有する柔道整復師による治療を受けられる場合は対象となります。
ただし、請求は合計して30日限度となります。

同じ日に整形外科と接骨院でそれぞれ治療を受けたが支払いの対象になりますか?

同日に複数の部位の治療または複数の医療機関における治療を受けても、保険金を重複して支払うことはできません。
どちらか一方のご請求となります。

医療保険の手術保険金はどんな手術の場合でも支払われますか?

公的医療保険制度に基づく医科診療報酬点数表により手術料の算定対象として列挙されている手術がお支払対象となります。
(ただし、一部支払対象外となる手術がございますので、ご連絡の際ご確認ください。)

レーシックは医療保険の支払い対象ですか?

公的医療保険制度の対象の手術ではないため、支払対象外です。

医療保険で日帰り手術は対象になりますか?

最近では、大腸ポリープ切除術や白内障手術など入院を伴わない外来の手術が増えてきました。
医療保険では入院しない場合でも手術保険金は支払われます。

また、日帰りでも、入院保険金支払いの対象となる場合がありますので、診療明細書などで確認してください。

医療保険で、同病名で入退院を繰り返している場合の補償限度はありますか?

入院が終了(退院)した後、180日以内にその入院の原因となった病気やケガ(医学上重要な関係がある病気やケガを含みます。)によって再入院した場合は、再入院とその前の入院とを合わせて一回の入院とみなし、支払限度日数までとなります。
手術保険金にお支払限度はございません。

通院(日帰り)で放射線治療を受けるのですが、請求することはできますか?

損保ジャパンは、「手術保険金」として、東京海上日動は「放射線治療保険金」としての支払い対象となります。なお、放射線治療保険金は、施術開始日から60日の間に一回のお支払いが限度となります。

ホールインワン特約の保険金で、達成者の使用するゴルフセットを購入してよいですか?

「慣習として負担すべき損害」に対して支払われるものであり、自身の物は対象外です。                          

傷害保険の携行品損害で保険金請求時に提出する修理見積書はコピーで大丈夫ですか?

コピーは不可です。原本をご提出ください。

登山に行って、ケガをしたが、傷害保険で補償されますか

ハイキング程度のものであれば補償の対象ですが、山岳登はん(ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマーなど用具を使用するもの)は補償されません。

このことは、傷害保険、救援者費用補償とも共通です。

「賠償責任を1億円限度」とうたっているが、高額な損害賠償の支払い事例にはどんなものがありますか?

小学校5年生の少年が坂道をマウンテンバイクで下っていた際、前方不注意で女性に衝突した事故があります。
少年の保護者に監督責任を認めて約9,500万円の支払いを命じた判決がありました。(神戸地裁平成25年7月4日)。
都職員においても、1,000万円を超える高額の支払い判決の事例もあります。
また、不注意で、他人の車に傷をつけてしまい、100万円を超える支払い事例も数件あります。

救援者費用ってどんな時に補償されますか?

国内外で被保険者が搭乗している飛行機や船が行方不明になったり、急激・外来・偶然の事故で被保険者の生死が確認できない場合や、救助活動が公的機関により必要と確認したりした場合に捜索費用を負担します。
また、居住する住宅外で急激・外来・偶然の事故によりけがをして、継続して14日以上入院した場合などに親族等の交通費や宿泊費を負担します。

救援者費用は、冬山でピッケル等の道具を使用した登山で遭難した場合補償対象ですか?

ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマー等の登山用具を使用する登はんやハンググライダー搭乗など危険な運動等を行っている間の事故については対象外となります。

ホールインワン特約に単独で加入できますか?

ホールインワン特約は単独で加入することはできません。
会員本人は傷害保険・療養給付保険・長期療養給付保険のいずれかに、配偶者・親族は傷害保険(個人コース)にご加入いただく必要があります。

けがで鍼、灸、マッサージに通っていますが、通院費用の対象ですか?

基本的には対象外です。
ただし、医師が必要と認め、医師の指示に基づく治療行為は対象となります。

2018年度までは、交通事故の場合、通院補償が1.5倍だった。 交通事故等による1.5倍補償を廃止した理由は何ですか?

見直した新しい傷害保険は、以前の交通傷害補償はついておりません。交通傷害補償については、過去に交通傷害にかかる支払保険金の増大を招き、会員の皆様にお支払いいただく保険料の増額を招いた一因となっておりました。また、同じ歩行中の転倒によるけがでも、駅の改札の中と外では補償額が異なるなど、公平性に欠けた補償になっていたことから、安定的・継続的に制度を運営するため、交通傷害補償部分を廃止としました。
交通事故に限らず、すべての傷害保険対象の事故に対応しますので、より高い補償をご希望される場合は、これまでご加入頂いていたタイプよりも高額のタイプへのご加入をご検討ください。 

個人賠償責任補償では、どのような場合に補償されるのですか?

以下のような事由で保険の対象となる方が法律上の損害賠償責任を負った場合に補償対象となります。
・日常生活における偶然な事故により、他人にケガ等をさせたり、他人の財物を壊した場合
・保険の対象となる方が居住に使用する住宅の所有、使用または管理に起因する偶然な事故により、他人にケガ等をさせたり他人の財物を壊した場合
・線路への立入り等により電車等を運行不能にさせた場合
・国内で他人から預かった物・レンタル品(受託品)を壊したり盗まれたりした場合

ホールインワン特約って何だ。ゴルフクラブの破損などは補償対象になるのですか?

ホールインワン特約ではゴルフ用品の破損は補償対象外となります。
傷害保険の特約としてご加入いただいた場合には、傷害保険に携行品損害特約がセットされておりますのでクラブの破損なども対象になります。

長期療養給付保険は満期返戻金、解約返戻金、配当金・無事故返戻金はありますか?

ありません。

療養給付保険と長期療養給付保険は違いは何ですか?

療養給付保険:就業不能になった8日目から372日目までの期間、保険金をお支払いします。
長期療養給付保険:就業障害になり、372日を超えてから最長満65歳の誕生日まで(精神障害は最長2年間)保険金をお支払いします。
比較的短期間の就業不能に対応するのが療養給付保険で、療養給付保険の補償期間を超える長期の就業障害に対応するのが長期療養給付保険になります。
また、仕事ができなくなった場合の「就業不能」(療養給付保険)、「就業障害」(長期療養給付保険)の定義も異なります。
詳細は事業団のホームページ「Webいぶき」に掲載している「事業団団体保険のご案内」で案内しておりますので、ログインしてご確認ください。

療養と長期療養給付保険は両方へ加入することのメリットはあるのですか?

長期療養給付保険にご加入いただくことで、1年以上就業障害となってしまった場合も安心です。
また、療養給付保険にご加入いただくことで、長期療養給付保険の免責期間(372日)を療養給付保険で補償することができます。

どちらがお勧めなのですか?

療養給付保険は約1年間の補償であり、その後長期にわたる休業の場合は長期療養給付保険と、双方に補っていく保険ですので、両方ご加入されることをお勧めします。

長期療養給付保険はがんで1年間休職した後に、うつ病で働けなくなった場合等免責期間中の休業理由と補償期間開始後の休業理由が異なっていても補償されるのですか?

休業理由が異なる場合は別の事故として扱いますので、再度免責期間が発生することになります。

長期療養給付保険は病気休職中に定年退職になった場合でも、65歳まで支払われるのか。その場合の、健康時の月収は、現職時の給料額になるのですか?

在職中に被った病気やケガが原因で就業障害が継続した状態で退職した場合、就業障害の状態が続く限り、65歳の誕生日まで補償することができます。
その場合の健康時の月収は、就業障害発生日の属する月の直前12か月の所得(賞与含む)の平均月額となります。
実際の補償額は、ご加入タイプの補償月額により異なります。

長期療養給付保険は補償額を受領している間に、一部復職し軽作業程度の仕事をしても支給停止となるのですか? 快復して勤務を再開したら、補償は止まるのですか?

保険金を受領している間(てん補期間中)は、病気やケガにより①入院していること、②医師の治療を受けていること、③後遺障害が残っていることによって、身体障害発生直前に従事していた業務に全く従事できないか、一部従事できても所得喪失率が20%超である場合、保険金のお支払対象となります。

軽作業の仕事を行える場合であっても、就業障害が発生しており、(=主治医から就業制限指示が継続されている前提で)就業障害発生直前の所得から20%を超える所得喪失がある場合には、所得喪失率に応じて保険金をお支払いいたします。

所得喪失率が20%未満となった場合には、お支払対象外となります。(復職したとみなします。)

長期療養給付保険は保険金支給の途中で死亡したら、どうなるのですか?

死亡した時点で補償は終了します。

長期療養給付保険は精神障害の補償を最長2年までとしたのはなぜか。同じではいけないのですか?

保険会社の商品約款上、精神障害は最長2年間の補償となります。

長期療養給付保険の保険金は、毎月振り込まれるのですか? 保険金は、変動するのか?20万円タイプなら、毎月20万ずつ支払いがあるということでいいのですか?

請求書類をご提出いただく度に、1ヶ月単位で保険金をお支払いをさせていただきます。(1ヶ月に満たない期間は最終のお支払いを除き、次回請求書類をご提出いただいた際のお支払いとなります。)
また、保険金は所得喪失率を加味して計算するため、一部復職された場合は保険金が変動します。所得喪失率が100%の期間中は毎月20万のお支払いをいたします。
なお、最終的にお支払対象となる期間が1か月に満たない期間は1か月を30日として日割りで計算してお支払いいたします。

<長期療養給付保険>職場復帰できず退職し別会社に就職した。所得が20%以上減額になっているが、保険金は支払われるのか。

・職場復帰できず退職し別会社に就職した場合、就業障害が継続している(=主治医から就業制限指示が継続されている前提で)場合で、かつ所得が20%以上減額になっている場合には、被保険者様から給与明細を提出いただき、所得減額を確認し、保険金を支払わせていただきます。

・就業障害が継続していない場合(単に再就職先の所得が従前より20%以上減額の場合)は保険金支払の対象になりません。

『身体障害発生直前に従事していた業務に一部従事することができず、かつ所得喪失率が20%超であること』
とは、復職したものの医師の指示による身体障害は継続中であり、以下の理由により、身体障害を被る以前と比べて所得の減少が20%超である状態を指します。
下記はあくまで例であり、実態を確認の上、「所得の喪失と身体障害に因果関係があるか」を判断します。
・身体障害の継続を原因とした時間短縮業務。
・身体障害の継続を原因とした時間外残業の禁止。
・身体障害の継続を原因とした職種・職位の転換または転職。
・身体障害の継続を原因とした復職支援プログラム。 等

<長期療養給付保険>対象となる「精神障害」の範囲は、どこまでですか?

平成27年2月13日総務庁告示第3575号に定められた分類項目F00-F99のうち、F10-F19 精神作用物質(アルコール、大麻、タバコなど)による精神及び行動の障害については、療養給付保険と同様に補償対象外項目ですが、それ以外の項目は、補償対象に拡大されました。

<長期療養給付保険>加入年齢の限度は何歳でしょうか?再任用で加入するケースもあるのですか?

10/1時点で満64歳の方までが加入可能です。保険金のお支払いは最長満65歳の誕生日まで(3年に満たない場合は最長3年間)です。

<長期療養給付保険>物価変動に合わせて、支払額が変わることはあるのですか?

物価変動による保険金の調整はありません。