医療保険について

虫垂炎で入院・手術しました。傷害保険で請求できますか?

傷害保険はケガによる入院・通院・手術が対象となる保険です。
虫垂炎は疾病ですので、ご請求対象外です。
なお、医療保険では支払いの対象となります。

「先進医療」とは、どういうものですか?

公的医療保険制度に定められる評価療養のうち、厚生労働大臣が定める先進医療(先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われるものに限ります)をいいます。なお、療養を受けた日現在、公的医療保険制度(いわゆる3割などの個人負担)の対象になっている療養は先進医療ではありません。保険期間中に対象となる先進医療は変動する可能性があります。詳細は厚生労働省のホームページをご覧ください。

医療保険で通院は補償されますか?

医療保険の場合の通院については基本補償では対象外ですが、損保ジャパンの「がん外来治療保険金特約」東京海上日動の「退院後通院保険金特約」にご加入の方は、通院の補償があります。なお、日帰り(外来)でも保険請求対象の手術をうけられた場合は手術給付金をご請求できます。対象の手術かどうか不明な場合は代理店へお問合わせください。

検査入院は対象になりますか?

何らかの体の異常があり、治療方針を検討するために、その原因の確認を目的とする入院であれば、治療の一環と位置づけられるため、入院保険金のお支払い対象となります。
なお、正常分娩や人間ドック等は対象外となります。

日帰り入院は対象になりますか?

1日のみの入院であっても、入院保険金の対象となります。
「外来」ではなく「入院」扱いとされていることが要件であり、病院から発行された診療明細書や診断書でご確認いただくことができます。

一度保険金を受け取った後も、次年度以降も医療保険に継続加入できますか?

現在ご加入であれば、脱退のお申し出がない限り、満84歳まで継続加入できます。ただし、退職に伴い退職団体保険への移行の場合は改めてお手続きが必要となります。
なお、タイプアップ(例:J1→J3)や特約を付加される場合は、再度告知の申告が必要となります。

海外で入院や手術をしても医療保険の請求できますか?

請求できます。
海外の医療施設において、日本の医師または歯科医師に相当する資格を有する方から、入院や手術の治療を受けられた場合であれば請求ができます。

特定疾病により不担保特約が付帯されています。すでに完治しているので外したいのですが、どうすればよいですか?

不担保特約を条件として加入されている方のうち、その疾病、症状、傷害が完治して2年以上(損保ジャパンの場合は1年以上)経過している方は、定期募集の時期に健康状態を再告知していただくことでその条件が削除されます。
健康状態の再告知は、現職会員(療養給付保険・長期療養給付保険・医療(東京海上日動))はWeb申込画面で、現職会員(医療(損保ジャパン))および(退職会員)は「加入依頼書兼告知書」)で行ってください。

医療保険を他社に変更(損保ジャパン→東京海上日動、東京海上日動→損保ジャパン)したいのですが、告知は必要ですか?

保険会社を変更するときは告知が必要となります。
また、始期(10月1日)前発病などにより、他社への加入そのものができない場合もありますので慎重にご判断ください。

医療保険のタイプを変更する場合、改めて告知が必要ですか?

タイプアップ(例T1→T3)や特約を付加する場合は再度告知が必要です。
なお、タイプダウン(例:J2→J1)の場合は不要です。

ケガで入院および手術をした場合、傷害保険と医療保険は両方支払われますか?

両方にご加入なら、それぞれから入院、手術給付金をお支払します。

医療保険は他社にも加入しています。他社の保険とニューエブリと両方から支払を受けることはできますか?

ニューエブリにご加入なら、他社での加入・支払いの有無にかかわらずお支払いします。

診断書は他社のコピーでもよいですか?

他の損害保険会社や生命保険会社にご提出される診断書が手元にあり、所定の診断書の記載項目を網羅している場合には、その診断書のコピーを所定の診断書の代替とすることができます。なお、保険会社が必要と判断する事項に関して記載がない場合は、改めて所定の診断書をお取付いただくケースがございます。
損保ジャパンの「がん外来治療保険金特約」を請求する場合は必ず損保ジャパンが指定する診断書の提出が必要になります。

医療保険や傷害保険の請求時に診断書は必要ですか?

以下の場合に「所定の診断書」が必要です。
【傷害保険・医療保険(東京海上日動)】
保険金請求額が10万円を超える場合に必要となります。ただし、手術保険金は除きます。なお、補償対象外となる病気・症状を設定の上お引き受けしている場合や、成人病特約を付帯されている場合等は、保険金請求の内容によっては10万円以下でも所定の診断書が必要となる場合があります。
【医療保険(損保ジャパン)】
支払保険金の額が、10万円を超える場合に必要となります。※手術保険金を含みます。

「所定の」とは、保険請求用の診断書を指しているもので、医療機関が任意に発行している様式ではありません。そのため、他社の診断書の写しでも保険請求に必要な内容がすべて含まれていれば使用できますが、医療機関所定の診断書は不可です。また、損保ジャパンの「がん外来治療保険金特約」をご請求の場合は、他社の診断書のコピーは不可です。指定代理店または、損保ジャパン日本興亜から受領した指定の診断書を提出してください。
なお、診断書の発行手数料はお客様の自己負担となります。

会員が加入していなくても、家族だけの加入は可能ですか?

加入資格があるご家族であれば、会員本人が加入されていなくてもご加入できます。

本年度、がんにかかり入院して保険金を受け取りました。次年度以降は加入できますか?

告知不要で継続加入が可能です。

ただし補償の面で一定の条件が付加される場合がありますので、代理店にご確認ください。

なお、療養給付保険も同様です。

医療保険に、会員本人が加入していなくても加入できますか?

加入条件に該当していれば加入できます。

なお、「療養給付保険」「長期療養給付保険」は会員本人のみご加入可能です。

医療保険の手術保険金はどんな手術の場合でも支払われますか?

公的医療保険制度に基づく医科診療報酬点数表により手術料の算定対象として列挙されている手術がお支払対象となります。
(ただし、一部支払対象外となる手術がございますので、ご連絡の際ご確認ください。)

レーシックは医療保険の支払い対象ですか?

公的医療保険制度の対象の手術ではないため、支払対象外です。

医療保険で日帰り手術は対象になりますか?

最近では、大腸ポリープ切除術や白内障手術など入院を伴わない外来の手術が増えてきました。
医療保険では入院しない場合でも手術保険金は支払われます。

また、日帰りでも、入院保険金支払いの対象となる場合がありますので、診療明細書などで確認してください。

医療保険で、同病名で入退院を繰り返している場合の補償限度はありますか?

入院が終了(退院)した後、180日以内にその入院の原因となった病気やケガ(医学上重要な関係がある病気やケガを含みます。)によって再入院した場合は、再入院とその前の入院とを合わせて一回の入院とみなし、支払限度日数までとなります。
手術保険金にお支払限度はございません。

通院(日帰り)で放射線治療を受けるのですが、請求することはできますか?

損保ジャパンは、「手術保険金」として、東京海上日動は「放射線治療保険金」としての支払い対象となります。なお、放射線治療保険金は、施術開始日から60日の間に一回のお支払いが限度となります。

ケガや病気で保険金請求をした場合、翌年度以降の保険料は上がるのですか?

次年度以降の更新には影響がありません。
しかし、請求頻度や支払保険金額によっては翌年度以降加入制限がある場合があります。

保険に加入すると税金の控除対象になりますか?

ニューエブリでは、医療保険と療養給付保険、長期療養給付保険が対象となります。
傷害保険は保険料控除の対象外です。

傷害保険や医療保険の給付金を受け取ったが、確定申告をする必要がありますか?

病気やけがをして受け取った保険金は原則非課税ですので確定申告の必要はありませんが、医療費控除を受ける場合には申告しなくてはなりません。

正しく医療告知しなかった場合はどうなるのですか?

ご加入初年度の保険期間の開始時(補償を拡大した場合はその時)から一年以内に過去の病歴や現在の健康状態等について、告知した内容が不正確であることが判明した場合は、「告知義務違反」として契約が解除になることがあります。

解除になった場合、保険金支払い事由が発生している場合であってもお支払いできません。

ただし、因果関係がない時はお支払いします。

「ありのままに」「正確に」「漏れなく」ご記入していただくことが必要です。

医療保険で夫婦が別々の保険会社を選択することが可能ですか?

一方が会員で、配偶者は会員でない場合は、同じ保険会社を選んでいただきます。
ご夫婦とも会員であれば、それぞれの所属で異なる保険会社を選んでいただくことは可能です。

事故の連絡を代理店にするのは、どの時点ですか?

傷害保険の場合は、医療機関に行って、傷病名(疾病ではないこと)が分かった時点、医療保険は入院日が決まった時点、療養給付は、医師の指示により8日以上の休業が確実になった時点でご連絡ください。

また、長期療養給付保険は、就業障害となった時点でご連絡ください。

ただし、免責期間は372日です。

なお、個人賠償責任保険は、相手方から具体的に損害賠償の請求があった時点です。

<損保ジャパンの「がん外来治療保険金」特約> 「一回の治療について、120日限度」を分かりやすく説明してください。

一つの原発がんの治療について120日限度となります。
別ながんを発症した場合は、新たに120日限度となり、通算での日数制限はありません。
仮に同時期に2か所以上の治療を同一日に行った場合は、一日のカウントとなり、重複しての支払いとはなりません。

<損保ジャパンの「親孝行一時金」特約> 実母と養母がいるが、両方とも加入できますか?

特に「親」の定義は設けていません。
客観的(血縁関係がある、戸籍を見れば親子関係がわかる)に親と判断できるのであれば加入可能です。
したがって生みの親も戸籍上の親も加入対象になります。

<損保ジャパンの「がん外来治療保険金」特約> 外来治療とは何ですか?

病院もしくは診療所に通うか、また往診により治療を受けることをいいます。
治療を伴わない薬剤、診断書、医療器具等の受領等のためのものは含みません。

<損保ジャパンの「がん外来治療保険金」特約> がんの診断確定とは、どの時点ですか?

病理組織学的所見(生検を含む)、細胞学的所見、理学的所見、臨床学的所見および手術所見の全部またはいずれかによる診断結果をもって認めています。
そのため、診断書は検査後に医療機関にご依頼ください。

<東京海上日動の「三大疾病入院一時金」特約> がんの診断確定とは、どの時点ですか?

がんの診断確定は、病理組織学的所見(生検を含む)による診断結果をもって認めています。(病理組織学的所見が得られない場合には、その他の所見による診断確定も認めることがあります。)

診断書をお取付けいただく際は、病理組織学的検査後に医療機関へご依頼ください。

<損保ジャパンの「親孝行一時金」特約> 支払いの対象となる「要介護2」とは、どのような状態ですか?また、認定を受けた日とはいつ時点ですか?

食事や排せつに何らかの介助が必要、立ち上がりや歩行に何らかの支えが必要な状態です。
また、要介護認定を受けた日とは、被保険者が認定を受けた要介護認定について公的介護保険制度に基づいて申請を行った日です。

<東京海上日動の「三大疾病入院一時金」特約> 保険金の支払い要件に該当する時点はいつですか?

がんは、初めてがんと診断確定された時点、または、すでに診断確定されたがんを治療したことにより、がんが認められない状態となりその後はじめてがんが再発または転移したと診断確定された時点、またはすでに診断確定されたがんとは関係なく、がんが新たに生じたと診断確定された場合。
急性心筋梗塞は、発病し所定の状態にあることが医師により診断確定され、その治療を目的として入院を開始した時点。
脳卒中は、発病しその疾病により他覚的神経学的症状が急激に発生し、かつ、CTまたはMRIによってその責任病巣が医師等により確認され、その治療のために入院を開始した時点が対象となります。

<東京海上日動の「退院後通院保険金」特約> 日帰り入院でも対象になりますか?

お支払いの対象となります。
なお、入院の事実がなく外来の手術を受けた場合は対象外です。

医療保険で対象とならない手術があると聞きましたが、どんな手術ですか?

以下一部の手術はお支払対象外となります。

①傷の処置(創傷処理・デブリードマン)
②切開術(皮膚、鼓膜)
③骨・関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術および非観血的授動術
④抜歯
⑤異物除去(外耳、鼻腔内)
⑥鼻焼灼術(鼻粘膜、下甲介粘膜)
⑦魚の目タコ手術(鶏眼・胼胝切除術)

「東京海上日動の医療保険」で先進医療の一時金は何の目的でどの時点で請求するものですか?また、実際に要した費用の内金ですか?

先進医療の実施病院が限られていることから、交通費や宿泊費等としてお使いいただけるよう一時金の補償をご用意しております。

一時金については、実際に要した交通費等の実額をお支払いするものではなく、総合先進医療基本保険金が支払われる先進医療を受けた場合に、総合先進医療基本保険金に加えて、定額で10万円をお支払いします。(ただし、一時金のお支払いは、保険期間を通じて1回に限ります。)

ご請求いただくタイミングは、一連の治療が完了してから先進医療の技術料が算出されるため、それをもって基本保険金と一時金を同時に請求していただくこととなります。

傷害保険、療養給付保険、長期療養給付保険+ホールインワン特約は可能だと理解しましたが、医療保険+ホールインワン特約は可能ですか?

ホールインワン特約は傷害保険、療養給付保険、長期療養給付保険に特約として付加することができますが医療保険に付帯していただくことはできません。

<医療保険>人生100年時代なのに、84歳までというのはあまりに中途半端ではないか?例えば90歳くらいまで引き上げたらどうですか?

今回の引き上げにおいては、民間保険の加入年齢や日本人の平均寿命、また年齢引き上げによる団体契約への影響等、総合的に判断し、継続加入年齢を84歳としております。
現時点で今後の見通しは回答出来かねます。